Ранней диагностики нет

У гематологии относительно молодая история. Изобретение в XIX веке светового микроскопа дало возможность смотреть и изучать клетки крови. В 1927 году учёный Михаил Аринкин изобрёл стернальную иглу, которая позволила осуществлять пункцию грудины и забор костного мозга. Костный мозг прижизненно стал доступен для исследования в микроскоп. Стали более понятны и схемы кроветворения, было доказано, что клетки крови имеют разное строение и разную степень зрелости. В XIX и первой половине XX века люди умирали от острого лейкоза за считанные дни. Поэтому он и был назван острым – из-за стремительности течения и неизбежности финала. Кроме острых, есть ещё и хронические лейкозы, которые имеют другие особенности, но и они в прошлом приводили к печальному финалу. Острый лейкоз никогда не станет хроническим, а хронический – острым.

В СССР гематология как наука стала зарождаться в 30-е годы про­шлого столетия, а в 1947 году вы­шла первая монография российских учёных И.А. Кассирского и А.Г. Алексеева «Клиническая гематология». По сей день гематология делится на три основных раздела: гемабластозы, куда входят и лейкозы; анемии разного плана; геморрагические диатезы (всё, что связано с заболеваниями, сопровождающимися повышенной кровоточивостью). В Иркутске это направление получило развитие в 1972 году, когда было открыто гематологическое отделение в ИОКБ. И сегодня в структуре отделения больные лейкозами составляют 85–87%. 30 лет назад картина была другая: лейкозы составляли лишь около 15% от общего числа. Причины? Диагностика стала лучше, эффективнее. Но больше по­явилось и провоцирующих факторов – экология, радиация, стрессы.

– Хотя до сих пор истинная этио­логия лейкоза неизвестна, как и причины других онкологических заболеваний, – говорит Наталья Сараева. – К онкологии приводят различные мутации. Но при этом надо понимать, что у здорового человека мутации происходят ежеминутно, ежечасно. Эти мутированные клетки удаляются с помощью определённых клеток иммунитета. Если происходит сбой иммунной системы, она патологические клетки просто не распознаёт, они накапливаются, вызывая рак.

Всего на сегодня в Иркутской области более полутора тысяч взрослых с лейкозами разного вида.

Одно из коварств лейкоза состоит в том, что диагноз на ранних стадиях не ставится. Ни в Иркутске, ни в Москве, ни за рубежом. Первая атака острого лейкоза происходит уже тогда, когда опухолевая масса достигла приличного веса – более полутора килограммов. Она накапливается в костном мозге. И лишь тогда появляется клиника. При этом от начала мутации клеток до постановки диагноза может пройти от полутора до пяти лет.

По идее, любой грамотный терапевт должен эту клинику увидеть в обычном анализе крови.

– Наиболее понятный показатель – это гемоглобин, он при лейкозах снижен. Также снижается и количество тромбоцитов, это всё показатели общего анализа крови. У человека могут появляться длительные кровотечения. Простой пример: стали кровоточить дёсны при чистке зубов. Человек идёт к стоматологу, но лечение улучшений не даёт. И у нас были случаи, когда именно эти врачи отправляли к нам пациентов с предположительным диагнозом «острый лейкоз». И стоматологи не ошибались в своих предположениях. К клиническим проявлениям лейкозов относятся и слабость (обусловленная обычно анемическим синдромом), и длительная субфебрильная температура, и снижение работоспособности, иногда отсутствие аппетита. Бывает, что человек за полгода теряет 10 килограммов веса, особенно это характерно для хронических лейкозов. При миеломной болезни может болеть позвоночник, это повод для рентген-обследования. Могут быть увеличены лимфатические узлы. И на флюорографии можно увидеть увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов, а УЗИ брюшной полости покажет увеличение селезёнки и забрюшинных лимфатических узлов.

Терапевт обязан обследовать пациента с плохим анализом крови в рамках своих возможностей. Другое дело, что эти возможности у терапевтов городских поликлиник и районных отличаются, особенно если речь идёт об отдалённых посёлках, например Ербогачёне, Маме. В таком случае пациент должен быть направлен в консультативно-диагностическую поликлинику при областной больнице, где его обследуют более детально.

Смещение вектора 

В поликлинике ИОКБ сегодня принимают два гематолога. Один из них проводит лечение в кабинете химиотерапии. Есть гематологи в Иркутске (поликлиника МСЧ Иркутского авиазавода), Братске и Ангарске. Но этого, конечно, мало на всё Приангарье. Целесообразным было бы создание межрайонных гематологических кабинетов. Например, 25–30 лет назад в Братске была хорошая амбулаторная служба. В больницах Братска и Ангарска были «гематологические койки». Сегодня же отделение гематологии одно на всю область.

Современное лечение острых лейкозов позволяет пациенту жить и даже выздоравливать. А лечение хронических лейкозов настолько продвинулось, что продолжительность жизни пациентов значительно увеличилась: если 20 лет назад средняя продолжительность жизни при хроническом миелолейкозе составляла 3–5 лет с низким её качеством, то в настоящее время благодаря использованию таргетной терапии продолжительность жизни приближается к общепопуляционной. И с хорошим качеством.

Диагноз «лейкоз» не всегда под­разумевает и длительную госпитализацию.

– В гематологии сейчас вектор сместился на лечение больных в амбулаторных условиях, – объясняет Наталья Сараева. – В нашей поликлинике работают кабинеты химио­терапии, и после сеансов люди могут возвращаться домой. Курсы химиотерапии у всех разные – у кого-то три дня, у кого-то неделя. Сеанс введения препарата длится от нескольких минут до 3-4 часов. И медицина ведь не стоит на месте, появляются подкожные формы этих лекарственных препаратов. Можно обучить пациента, он сам будет вводить себе эти препараты (как больные диабетом вводят инсулин). Основная масса пациентов должна лечиться в амбулаторном звене, это сегодня общая стратегия. Поэтому и необходимы межрайонные кабинеты химиотерапии. Обязательно такой кабинет нужен в Братске, там будут обслуживаться не только братчане, но и жители соседних северных городов. В Ангарске мы сейчас подготовили доктора для такого кабинета. 

Кому не обойтись без лечения в стационаре? Пациентам с осложнёнными формами лейкозов. Тем, у кого острый лейкоз выявлен впервые, когда больным показаны курсы высокодозной химиотерапии. Первая атака острого лейкоза – это не только первый курс химиотерапии, но и тяжёлые осложнения, вызванные миелосупрессией, поэтому требуется круглосуточное наблюдение за пациентом. 

Начало: аллогенные трансплантации 

И, конечно, развивающееся, со­временное отделение гематологии должно заниматься трансплантацией костного мозга. 

Что такое трансплантация костного мозга? Это введение кроветворных (гемопоэтических, стволовых клеток) пациенту. Ещё лет 15 назад иркутские врачи начали задумываться о возможности проведения трансплантаций в Иркутске. Но в первую очередь нужно было подготовить кадры. Сегодня в гематологическом отделении такие кадры есть. Наши врачи проходили стажировку на рабочем месте в гематологическом отделении Екатеринбургской областной больницы, где уже давно используют этот метод лечения, а также в НИИ детской онкологии, гематологии и транс­плантологии им. Р.М. Горбачёвой в Санкт-Петербурге. Они умеют проводить высокодозную химиотерапию, вести больных после транс­плантации костного мозга. 

Сегодня существует два вида трансплантации костного мозга – аллогенная (от донора) и аутотранс­плантация (когда пациенту пересаживают собственные клетки).

– Вначале мы займёмся аутотрансплантацией, потому что абсолютно все центры начинают именно с неё, – рассказывает Наталья Сараева. – Смысл её заключается в следующем. После проведения химио­терапии и достижения ремиссии у пациента делают забор его собственных периферических стволовых клеток из венозной крови. После забора крови осуществляют выделение (идентификацию) стволовых клеток, которые после высокодозной химиотерапии вводятся этому пациенту. Областная больница располагает всем необходимым оборудованием для забора и идентификации кроветворных стволовых клеток. Аутотрансплантация кроветворных стволовых клеток проводится при различных гемобластозах, и в первую очередь при лимфомах и множественной миеломе.

Аллогенными трансплантациями донорского костного мозга в России занимаются лишь в нескольких городах. Разумеется, это Москва и Санкт-Петербург. В Екатеринбурге в гематологическом отделении при областной больнице проводят два вида трансплантации КМ, в том чиле и донорские. Хочется надеяться, что и Иркутск когда-нибудь будет в списке таких городов. Но для этого должно пройти несколько лет.

Стать донором 

Сегодня более 44 тысяч россиян входят в регистр доноров костного мозга.
Все они в разных городах России сдали кровь на типирование

При лейкозах, апластических анемиях, некоторых наследственных заболеваниях единственным шансом на спасение является как раз трансплантация костного мозга. Когда требуется пересадка костного мозга, первыми претендентами в доноры выступают родственники. Вероятность того, что брат или сестра могут стать таковыми, – 25%.

 Если же родня всё же не подходит, донора для больного ищут всем миром. Точнее, в международной базе данных, объединяющей десятки национальных регистров.

Долгое время в нашей стране не было единой национальной базы, которая включала бы доноров с характерными для России многочисленными генотипами. Ведь наше государство многонационально. Тогда создать такую базу решил самый известный в России детский благотворительный фонд «Русфонд». Совместно с Первым Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. академика И.П. Павлова, в подведомственном ему НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой.

– Да просто в других странах регистры существуют уже 20–30 лет, а мы всё ждали, что регистр сделает государство. Оно и обещало, но не делало. Но вот в Чехии от создателя национального регистра доктора Владимира Козы я узнал, что почти все национальные регистры (в Германии, Англии и так далее) создавались не государствами, а общественными организациями, благотворительными фондами. Вот мы и взялись. С согласия наших жертвователей мы дали регистру имя Васи Перевощикова – обыкновенного мальчика из российской глубинки. Ему не нашлось донора, и он скончался в феврале 2015 года в НИИ имени Р.М. Горбачёвой, – рассказывает Виктор Костюковский, руководитель программы «Регистр против рака» Русфонда.

Замечательно, что практически во всех городах России организацией программ сдачи кровь на типирование стали заниматься волонтёры (при координации сотрудника Русфонда Ирины Сигачевой).

– Вообще, когда мы начинали, большинство населения России путало костный мозг со спинным и считало, что взятие клеток – это очень опасно! На самом деле, даже когда у донора берут именно небольшое количество костного мозга (под наркозом), пересаживают не его, а выделенные из него гемопоэтические стволовые клетки (ГСК). Но их можно взять из костного мозга, а можно из периферической крови, из вены. В крови эти клетки тоже есть, но их мало. Поэтому донору перед донацией дают препарат, «выгоняющий» эти клетки из костного мозга в кровь. При донации берут кровь из одной руки, пропускают её через специальный сепаратор, где выделяют ГСК, и возвращают в другую руку. Без наркоза. За первые полгода-год Русфонду вместе с волонтёрами удалось так раскачать страну, что у нас сейчас нет дефицита в добровольцах. Труднее с деньгами, поскольку на первичное типирование одного донора нужны реагенты стоимостью около 12 тысяч рублей, а с учётом клинической работы (когда фенотипы совпадают, и донора нужно готовить к донации) – в среднем 24 тысячи.

Регистр создаётся всем миром – участвуют и государство, и бизнес, и простые люди. Государство выделило помещения под лаборатории и отдельных сотрудников, которые занимаются регистром (на базе НИИ им. Горбачёвой). Пока у Русфонда лишь один крупный бизнес-партнёр – компания «Трансойл», которая выделила 5 миллионов рублей на ремонт и обустройство этих помещений и постоянно жертвует крупные суммы на развитие регистра. Много перечислений идёт от простых людей. Но регистр всё же очень нуждается в поддержке бизнеса. Ведь по большому счёту это честь и очень благое дело – поучаствовать в проекте национального масштаба.

Сегодня в национальном регистре более 44 тысяч человек со всей России, проведено 82 трансплантации. Донацию (забор КМ) делают в клиниках, имеющих лицензию на эту работу, чаще всего это клиники, где делают саму трансплантацию, например, НИИ им. Горбачёвой, РДКБ. Поэтому, если у реципиента нашёлся донор в России (костный мозг для операций доставляют и из-за рубежа), он вылетает в город, где будет происходить трансплантация. Как пояснил Виктор Костюковский, перелёты, взятие клеток, проживание донора, страховка и т.д. – это всё называется «активация донора». Её оплачивает пациент, но если пациент – российский ребёнок, то активацию оплачивает Русфонд.

В конце марта Русфонд проведёт большую акцию в Иркутске. Любой желающий от 18 до 45 лет сможет сдать кровь на типирование и войти в Национальный регистр доноров костного мозга. И может случиться так, что клетки именно вашего костного мозга кого-то спасут от лейкоза или другой тяжёлой болезни.