Когда операция длится 12 часов 

На дилетантский взгляд журналиста, вскрытая в районе локтя рука напоминает морскую раковину – изнанка плоти переливается перламутром, только жемчужины не хватает. Но микрохирургу Денису Корнилову не до лирики – он сосредоточенно, экономными и точными движениями профессионала проводит ревизию локтевого нерва. В помощь – микроскоп последней модели, стоимость которого 11 миллионов рублей. Опыт, инструменты, аппаратура – всё это вкупе позволяет творить обыкновенные чудеса. ­Обыкновенные – потому что уже 50 лет в мире и 36 лет в России применяются эти методики. А чудеса – потому что как иначе назвать этот спор с несчастным случаем, с судьбой, заканчивающийся победой человека? После производственной травмы правая рука 40-летнего мужчины практически утратила свои функции, из-за поражения периферических нервов она почти перестала сгибаться. Благодаря иркутским врачам человек сможет вернуться к полноценной жизни и работе.

Что же такое микрохирургия? Это метод, который использует специальные средства, в том числе и операционные (микроскоп, специальный очень тонкий шовный материал, особые инструменты). Например, нитка, которой сшивают периферические нервы, тоньше волоса. Микроскоп позволяет увеличивать объект в 32 раза. Ну и врачи (большинство из которых выходит из общей либо сосудистой хирургии) обладают уникальными профессиональными навыками, в том числе и особо развитой мелкой моторикой. И, конечно же, интуицией, в медицине без неё никуда.

То, что сегодня для микрохирургов норма, 60–70 лет назад казалось чем-то запредельным. Вернуть подвижность травмированным пальцам, пришить оторванную конечность, восстановить кожные покровы – всё это возможно.

– Здесь нужно отметить, что мы пересаживаем не просто кожу, а кровоснабжаемые мягкотканные лоскуты. В основном такие операции проводятся на функционально значимых областях, – подчёркивает заведующий отделением микрохирургии, кандидат медицинских наук, хирург высшей категории Иван Попов.

Самый впечатляющий результат работы микрохирургов – реплантация конечностей и их фрагментов. Если раньше отрубленные пальцы, отпиленные электропилой конечности просто ампутировали, вынужденно изменяя жизнь человека к худшему, то сегодня их реплантируют. Обычно это достаточно трудоёмкие многочасовые операции. Врачи работают в две бригады по 6–8–12 часов, чтобы пострадавший не стал инвалидом. Большинство операций заканчивается положительным результатом, и лишь шрам напоминает о пережитом несчастье.

После успешной операции и реабилитации шансы вернуться к обычной жизни – практически 100%. Кроме непосредственно кистей, рук, врачи реплантируют и мелкие сегменты – части кисти, оторванные пальцы.

– А как обстоят дела с ногами?

– Были и случаи реплантации ниж­них конечностей. Но сейчас мировой методологический подход изменился, считается, что ноги пришивать нецелесообразно, – отвечает Иван Попов. – Грубо говоря, реплантация стопы в дальнейшем больным переживается тяжелее, чем протезирование. Стопы хуже приживаются, чем руки. Поэтому такие операции мы почти не делаем. Что касается кисти, тут вопросов нет: надо пришивать.

– А в каких всё-таки обстоятельствах человек может остаться, скажем, без кисти руки?

– В основном это производственные травмы. Но случаются и бытовые неурядицы – например, при работе с циркулярной пилой, электролобзиком, на фрезерных станках отрывают пальцы. Сейчас стало меньше таких случаев, всё же техника безопасности растёт, люди начали заниматься этим более профессионально, да и инструменты изменились. Так что эти операции сейчас не так часто проводятся. А что касается последствий травм, когда случаются повреждения сухожилий и периферических нервов, то такие случаи проходят через нас каждую неделю. Допустим, при ножевом ранении предплечья повреждёнными оказываются все сосудисто-нервные пучки, то есть срединный нерв, локтевой нерв, сухожилие. Это большая операция, при которой восстанавливаются нервы, сухожилия, делается пластика сухожилий, то есть по сути дела мы возвращаем человеку все функции кисти.

– Дети, женщины в отделение попадают?

– Да, дети тоже оперируются у нас, поскольку детской микрохирургии в области нет. К счастью, травмы такого рода у детей бывают редко. В нашем отделении их всего 2-3%. Женщин тоже мало. Года 2-3 назад было два случая – женщины пострадали на тестомешалках. На уровне предплечья, локтевого сустава были ампутированы конечности, но у врачей получилось реплантировать их и вернуть функции.

В случае благоприятного течения послеоперационного периода в больнице человек проводит 12–14 дней. Затем ещё 3-4 недели в гипсе, после чего расписывается курс реабилитации – массаж, физиопроцедуры, ЛФК, разработка мелкой моторики. Если соблюдать все рекомендации, то функции конечностей обычно восстанавливаются.

Первыми были китайцы 

Кстати, первооткрывателями микрохирургии и репланталогии были китайцы. В 1966 году в 6-м госпитале Шанхая китайские хирурги реплантировали палец, это была первая успешная реплантация в мире. В следующем году будет 50 лет, как людям возвращают утраченные конечности и их сегменты.

История микрохирургии в России тесно связана с именем министра здравоохранения Бориса Васильевича Петровского, именно он дал толчок развитию этого направления. Первые операции делались на обезьянах в сухумском заповеднике, их проводил знаменитый хирург Виктор Соломонович Крылов с бригадой. Они оказались успешными, и с 1978 год микрохирургия начала развиваться в России. Первые микрохирурги вышли из сосудистых, общих хирургов. И Борис Петровский распорядился открыть в стране 40 центров микрохирургии. Так отделение микрохирургии областной больницы было создано и в Иркутской области – в январе 1990 года.

– Ну а какие-то инновации в этой сфере в последнее время появляются?

– В конце прошлого года наши хирурги освоили новый вид высокотехнологичной помощи – метод малоинвазивной первичной аутопластики сухожилий сгибателей кисти. И сегодня подобные вмешательства осуществляются до семи раз в неделю. Например, недавно была сделана операция 29-летнему иркутянину, который повредил сухожилие мизинца на уровне средней фаланги.

– Это одна из самых сложных зон для реконструкции сухожилия. Единственно возможная операция в этом случае – аутопластика, – пояснил микрохирург Денис Корнилов. – По новой методике канал сухожилия не раскрывается полностью, а делается всего три разреза размером около 1,5 см. Из этих трёх доступов мы полностью заменяем сухожилие – от кончиков пальцев до нижней трети предплечья.

Хирурги использовали для восстановления утраченной функции сухожилие самого пациента, которое является рудиментарным и не влияет на работу кисти. Оно есть у 40% людей. В остальных случаях используется сухожилие поверхностного сгибателя, функцией которого можно пожертвовать. 

– Эта методика позволяет гораздо меньше травмировать кисть при операции, поэтому на заживление уходит меньше времени, – отметил Иван Попов. – Подобные травмы, увы, не редкость, особенно на производстве. Усовершенствованная методика даёт возможность быстрее восстановить подвижность пальцев, и человек может полноценно владеть кистью.

Микрохирургов не хватает

В отделении работают пять микрохирургов, из них две женщины. В России сегодня вообще наблюдается дефицит хирургов, и среди них не много тех, кто может и хочет заниматься микрохирургией. В первую очередь из-за трудоёмкости процесса. Умение прецизионно сшивать ткани, бережное отношение с ними, другие ценные качества часто выводят микрохирургов в пластическую хирургию. Это и заработок, и другая группа пациентов, что объяснимо. Но возможно и совмещение двух направлений. Например, в отделении микрохирургии Иркутской областной больницы предлагают и такие услуги, как подтяжка лица, увеличение груди, контурная пластика живота.

Как и работа любого врача, хирургия часто требует от человека решения морально-этических задач и вопросов. Порой очень непростых.

Иван Попов:
«В основном к нам поступают после производственных травм. Но случаются
и бытовые неурядицы»

– Сегодня выработана чёткая стратегия и хирургическая тактика. Если рука оторвана выше локтевого сустава, реплантации она уже не подлежит, потому что восстановить функцию кисти в этом случае невозможно. Мы пришивали конечности и выше локтевого сустава, но тут возникает другая проблема – чем больше массив ампутированных тканей, тем выше вероятность летального исхода. Часто возникает острая почечная недостаточность – когда ткани начинают оживляться при подключении кровотока, почки просто не справляются с токсинами, попавшими в кровь. Был такой случай на территории бывшей союзной республики – хирург реплантировал шахтёру, который лишился обеих рук на уровне плечевых суставов, обе конечности. Реплантация прошла успешно. Но не было возможности провести пациенту гемодиализ, очищение крови от токсинов. И человек погиб. Это всё разбиралось на симпозиуме в Москве. Как должен был поступить хирург в этом случае? Рискнуть? Или лишить человека шанса вернуться к полноценной жизни? Есть и другие противопоказания – возраст больного. Если пациенту за 70, он страдает серьёзным соматическим заболеванием, то реплантация оценивается индивидуально.

Если случилось так, что человек потерял кисть или палец, что в первую очередь нужно делать тем, кто находится рядом? 

Конечно, звонить в скорую помощь. Бригада остановит кровотечение, проведёт первичную обработку и противошоковые мероприятия. Врачи оперативно свяжутся с микрохирургами. Отделение микрохирургии дежурит круглосуточно, будут выясняться обстоятельства – сколько прошло времени с момента получения травмы, каков характер повреждений (если станок раздавил кисть руки, то реплантировать будет просто нечего). Затем врачи дают 

или не дают добро на госпитализацию пострадавшего именно в отделение микрохирургии. Потому что это может быть бесполезный рейс и бесполезные усилия. Если несчастный случай произошёл далеко от Иркутска, обязательно подключается санавиация. Все 25 лет существования отделения больных из районов доставляли достаточно быстро, механизм отлажен, главное – позвонить в скорую помощь.

Существует и очень значимый временной фактор доставки пострадавшего и ампутированной конечности. Конечно же, чем быстрее, тем лучше. Третий крайне важный вопрос – холодовая консервация пальца или кисти. Они должны быть упакованы в целлофановый пакет, который, в свою очередь, нужно положить в другой целлофановый пакет с холодовым агентом (это может быть снег или лёд из холодильника). Но при этом температура не должна быть ниже минус четырёх градусов, иначе ткани просто омертвеют во время транспортировки. Не должно быть и прямого контакта со льдом или другим холодовым агентом. Для крупных сегментов время транспортировки составляет 6–8 часов при правильной холодовой консервации, для пальцев – 12 часов. Чем крупнее сегмент, тем больше и массив тканей, что не кровоснабжаются и подвергаются разрушительным процессам.