Меньшее из зол

Сегодня массово и бесплатно дети получают вакцину  против 12 инфекций –  гепатита B (в первые 24 часа жизни), туберкулёза (в первые 3–7 дней), пневмококка, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции (в первые полгода), кори, краснухи, паротита (в первые 12 месяцев), а также гриппа.

Большинство вакцин не способны обеспечить иммунитет к заболеванию у 100% привитых. Так, эффективность прививки от дифтерии и столбняка, согласно официальным данным, – 95–100%,  от паротита и краснухи – 95%, менингококковой инфекции – 90%. Вакцина от туберкулёза и вовсе не уменьшает риск заражения. Однако, как отмечают специалисты, прививки позволяют избежать тяжёлого течения болезни, осложнений и летальных исходов. Скажем, прививка от туберкулёза предотвращает тяжёлые формы инфекции у 80% детей. Защита от связанных с туберкулёзом летальных исходов составляет 65%, от туберкулёзного менингита – 64% и от диссеминированного туберкулёза – 78%.

А защищаться есть от чего. В рамках информационного марафона в поддержку вакцинопрофилактики в Красноярске главный специалист Санкт-Петербурга по детской вакцинопрофилактике Сусанна Харит озвучила наиболее серьёзные последствия заболеваний. При заражении столбняком летальность грозит в 25–70% случаев.  Вероятность смерти при дифтерии – более 30%, поражения сердца – до 60%, нервной системы – до 75%. При коклюше смертность составляет  0,25–4%, поражение нервной системы – 0,7–76%, пневмония – 20%, геморрагический синдром – 3,4%. Полиомиелит  приводит к смерти в 4,54% случаев, остаточные явления обеспечены всем. Также эксперт привела статистику, как снизилась заболеваемость в России с момента начала вакцинации (см. таблицу).

По словам  главного внештатного специалиста – эпидемиолога Минздрава и заведующего кафедрой  эпидемиологии и доказательной медицины МГМУ имени Сеченова Николая Брико, сегодня главная задача  государства – сформировать позитивное отношение к вакцинации через информационную открытость. «Очень важно расследовать и говорить о каждом случае осложнений после прививок. Это будет повышать доверие к вакцинопрофилактике», – отметил он и сообщил, что сегодня идёт кампания по дискредитации профилактических прививок.

По мнению специалистов, собравшихся в Красноярске, антипрививочное движение стало возможным именно благодаря успехам вакцинации и высокому уровню привитости в прошлые годы. Инфекции стали управляемыми, нет тяжёлых форм, летальных исходов, а значит, пропадает ощущение риска от инфекций, а опасность вакцинаций при этом преувеличивается. Причина номер два – информационный перекос: в СМИ нет постоянной информации о заболеваемости, напоминания о тяжести инфекции и успехах иммунизации. На этом фоне случаи заболеваний, которые несправедливо связывают с прививками, обсуждаются регулярно.

Сусанна Харит подчёркивает: вакцины не являются полностью безопасными, осложнения возможны. Однако тяжесть и частота осложнений несопоставимы  с тем, что несут болезни. «В среднем в нашей стране регистрируется порядка 400–500 случаев реакций на вакцинацию  в год, – сообщает она. – В основном это повышение температуры, реже – аллергические реакции». По информации Сусанны Харит, частота аллергической реакции на прививку АКДС (комбинированная вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша) –  один случай на 40 000 доз вакцины, фебрильные судороги – 1 на 20 000. Вакциноассоциированные заболевания встречаются и вовсе не каждый год. При этом связь ДЦП и аутизма с вакцинацией Сусанна Харит отрицает. «Доказано, что такой связи нет. Просто проявление существующих  нарушений нервной системы по времени совпадает с временем вакцинации», –  отмечает она. 

Отказ от прививки

Наталья – мама троих детей. У каждого ребёнка своя история с вакцинацией, но все они привиты лишь частично. Первому поставили две прививки – БЦЖ (против туберкулёза) и АКДС. «А потом я узнала, что в консерваторе АКДС присутствует ртуть. По крайней мере, такую информацию о вакцине я получила 25 лет назад», – вспоминает Наталья. Поразмыслив, от дальнейших прививок первенца, имеющего серьёзную родовую травму, Наталья решила поберечь. Говорит, что в 1990-м это было редкостью.

Второй ребёнок родился здоровым, к тому же в середине 1990-х появились новые, очищенные вакцины, пусть и платные. Семья решила: если нет проблем со здоровьем, имеет смысл прививать. Прививки, положенные в течение первых шести месяцев, были поставлены, но  после того, как одна из них в течение нескольких часов дала осложнения (повышение температуры и абсцесс), сомнения в качестве вакцин и опасение получить новые осложнения перевесили. У третьего ребёнка в семье была сильная астма, поэтому вакцинам опять решили сказать «нет». Наталья разделяет распространённое среди противников вакцинации мнение, что вакцины, спасая от одного, бьют по другому. В частности, избавляя от детских болезней, не дают излечиться от астмы, которая переходит с человеком во взрослую жизнь. Аргументы Натальи вряд ли можно назвать безупречными, однако для неё их, а также состояния здоровья детей достаточно.

Ольга по образованию педиатр. Первого ребёнка она прививала, от вакцинации второго отказалась полностью.  Изначально в своих сомнениях Ольга опиралась на работы профессора  и академика АМН Здродовского – советского эпидемиолога и иммунолога. «Проблема побочных реакций вакцин, с одной стороны, касается реакций, непосредственно проявляющихся сразу после прививки, с другой – включает потенциальную опасность, угрозу отдалённых последствий», – цитирует Здродовского Ольга и подчёркивает, что важны и сроки: ребёнок рождается стерильным, и удар вакциной по  несформировавшейся иммунной системе может быть опасен. Также, ссылаясь на профессора, Ольга отмечает: для правильного эффекта от прививки необходим дорогостоящий скрининг – у кого-то будет полноценный иммунный эффект, у кого-то нет. 

Сусанна Харит сказала бы на это, что дополнительное обследование не требуется: важно только знать анамнез. По её словам, неживые вакцины могут  вызвать лишь аллергическую реакцию, и если предполагается аллергия, врач назначает противоаллергический препарат. Живые вакцины могут быть опасны для детей с дефектами иммунитета, но дефекты эти  всегда видны и без дополнительных обследований. Есть цельноклеточные вакцины, которые могут привести  к тяжёлым осложнениям, но знания анамнеза достаточно, чтобы от такой вакцины отказаться.

Что касается исследований, проводимых в 1970-е, то, по мнению Сусанны Харит, наука шагнула вперёд и многие из тех, кто когда-то выступал против вакцинации, мнение изменили. Так, профессор Воронцов, который в середине 1970-х годов опубликовал работу о связи вакцинации с аутоиммунными заболеваниями и онкологией, позже, когда появились новые исследования, свою точку зрения пересмотрел и даже призывал к поголовной вакцинации против дифтерии.

Ольга считает, что исследования в этом направлении не были продолжены потому, что в современном обществе нет желающих финансировать то, что может дать неудобные результаты. Это, по её мнению, касается и возможной связи вакцинации с детским аутизмом. Официальная точка зрения Минздрава однозначна: связи нет. Ольга убеждена: связь есть, и не только с аутизмом, но и с аутоиммунными заболеваниями, которые могут развиться уже во взрослом возрасте,  но напрямую доказать эту связь и опубликовать  данные исследования крайне проблематично. 

Заочный спор по многочисленным аспектам вакцинации может продолжаться в таком ключе довольно долго. При этом Минздрав скорее опирается на данные проведённых исследований, а противники вакцин часто ссылаются на данные, которые могли бы быть получены, и несовершенство официальных аргументов. Так, по словам Николая Брико, снижение числа заболеваемости различными инфекциями объясняется в первую очередь вакцинацией. Ольга уверена, что роль вакцинации сильно преувеличена, и ссылается на общее улучшение уровня жизни, санитарных и гигиенических условий. Также она сетует на то, что, когда в СМИ сообщается об очередных случаях инфекционных заболеваний, не оговаривается, какая доля заболевших была привита, какая не привита по медицинским показаниям, а какая по принципиальным соображениям. А без такой разбивки сложно говорить об эффекте вакцинации.

При этом Ольга, как и другие противники прививок, подчёркивает: ответственность за  здоровье детей несут родители, а не врачи. Значит, во-первых, они не должны подвергаться давлению в поликлиниках.  Ольга вспоминает, как при устройстве в детский сад врач, узнав, что ребёнок не привит от туберкулёза, настаивала сначала на манту, потом на рентгене, а затем на неспецифической химиопрофилактике (по словам Ольги, эти же препараты, но в других дозах используются при лечении туберкулёза), хотя показаний к этому не было. В итоге нужная справка была получена на законных основаниях.

Во-вторых, родители имеют право получать полную информацию, связанную  не только с возможными последствиями болезней, но и с возможными последствиями прививок. «К прививке, как и к таблетке, должна выдаваться бумажка с возможными побочными эффектами, – уверена Ольга. – Ведь есть официальные документы, где эти последствия указаны». Она ссылается  на методические указания по расследованию поствакцинальных осложнений от 2009 года и зачитывает перечень основных заболеваний в поствакцинальном периоде, подлежащих регистрации и расследованию, – анафилактический шок, тяжёлые аллергические реакции, в том числе синдром Лайела и отёк Квинке, синдром сывороточной болезни (перечисленное – у всех вакцин, кроме вакцины против туберкулёза и полиомиелита). Также в списке серозный менингит, энцефалит  и инфебрильные судороги (в случае с живыми вакцинами); хронический артрит (вакцина от краснухи); вакциноассоциированный полиомиелит (как у привитых, так и у контактных); лимфаденит, отеит и генерализованная БЦЖ-инфекция (вакцина от туберкулёза). Не исключается и летальный исход. 

Я возражаю: во-первых,  в документе ничего не говорится о вероятности осложнений, во-вторых, согласно официальной статистике, вероятность  побочных эффектов после прививки  в сотни, тысячи, а порой и в сотни тысяч раз ниже, чем вероятность осложнений после болезни. Ольга отвечает, что, если ребёнок заболеет, вряд ли кого-то будет интересовать вероятность. Да и в силу иммунитета и средств для лечения болезней, она, полагаясь в том числе на собственную врачебную практику, верит больше.

Правда на правду

Таким образом, казалось бы, в сугубо научной плоскости общество пришло к категориям веры и доверия.  Государству, Минздраву, традиционной медицине, конкретным врачам. Наталья доверяет информации о том, что вакцина скорее вредна, поэтому трое её детей не привиты. Ольга не верит Минздраву, а верит  в силу естественного иммунитета. Александр опирается на мнение конкретного доктора. «Мы ставим прививки ребёнку, потому что доверяем своему врачу, который сказал: серьёзных проблем со здоровьем нет – нужно ставить», –  рассказывает Александр о механизме принятия решений. Часть вакцин для сына семья заменила на платные. Но, что показательно, если бы врач не посоветовал, воспользовались бы обычными.

Олег – ярый сторонник вакцинации. «Мои родители – иммунологи, я вижу статистику. Очевидно, что вакцина победила множество инфекций, ту же оспу, практически победила полиомиелит…» – рассуждает он. Олег скептичен только относительно прививок от гриппа (слишком много штаммов) или ветрянки (проще переболеть). Тем не менее дочь Олега оказалась не привита (исключение – прививки, поставленные в роддоме): жена, выступающая против вакцинации, утаила от него, что написала отказ. 

С точки зрения Олега, отказ от прививок – преимущественно модное поветрие, которое опасно как для его ребёнка, так и для людей в целом. Со вздохом он говорит о том, что не в восторге даже от идеи распространения  нейтральной информации о возможных последствиях прививок: «Общий уровень наших родителей таков, что если  список возможных осложнений, тем более без указания вероятности, вывесить в поликлинике, люди могут начать массово отказываться от прививок, не утруждая себя изучением информации о последствиях болезней. А это кончится плохо».

Очевидно, что сходной логикой руководствуется и государство, в частности Минздрав. Понять её несложно. Уже не один десяток лет государственная политика  направлена на то, чтобы снизить заболеваемость в масштабах огромной страны, а эффект от вакцинации зачастую даёт только массовость. Отсюда отказ от прямых дискуссий с противниками прививок (иначе придётся признать, что они адекватны) и установка сверху для поликлиник – во что бы то ни стало настаивать на вакцинации, если речь не идёт о прямых противопоказаниях. Изменить эту политику – поставить себе же палки в колёса. 

Противники вакцинации  настаивают на том, что государственная машина ушла от индивидуального подхода и принципа «не навреди», что она лечит болезнь, а не пациента, заботится о цифрах, а не о человеке. И речь далеко не только о вакцинации. Но, соглашаясь с этими доводами полностью или частично, нельзя не отметить, что противники вакцинации всегда имеют в виду частную практику. Они не предлагают альтернативную массовую политику – безвакцинальную,  имеющую как минимум ту же эффективность в масштабах страны, но не требующую при этом дополнительных финансовых, человеческих и прочих ресурсов, которые здесь и сейчас вряд ли доступны. 

При этом частная логика противников вакцин ясна. Списать её только  на безграмотность было бы несправедливо. Но как решается конфликт на практике? Очевидно, что в сегодняшнем обществе есть два реальных направления движения. Первое – сохранение существующего баланса сил. В общем-то он устраивает всех: уровень массовой вакцинации – выше 90%, при этом те, кто детей не прививает, могут жить сравнительно спокойно. Однако расклад сил может меняться. Поэтому есть второй вариант, выгодный сторонникам прививок, то есть подавляющему большинству, – двигаться в сторону сокращения прав тех, кто отказывается вакцинировать детей.

На сегодняшний день запретить не ставить детям прививки  в России невозможно: родители вправе написать отказ. Ограничить посещение детских садов и школ непривитыми детьми  закон также не позволяет (исключение – временные  распоряжения Росздравнадзора, связанные со вспышками того или иного заболевания). Однако разные государства мира склоняются  к ограничительным мерам. Сусанна Харит приводит в пример  Австралию, где принят закон, по которому финансовая помощь родителям детей, получивших заболевание, от которого они не были привиты, не оказывается. В американском штате Калифорния запрещено посещение школы детьми, не имеющими прививок от кори и полиомиелита. В связи со вспышкой кори в Германии (1164 случая с начала года) о запрете посещения детских садов для невакцинированных детей на минувшей неделе заговорило министерство здравоохранения. 

В России об ограничительных мерах пока говорят тихо. Например, есть предложение  отказать в больничном родителям, которые вынуждены ухаживать за непривитыми детьми, получившими инфекцию из списка национального календаря. Противники таких нововведений говорят о том, что карательные меры не возымеют действия, вместо этого следовало бы озаботиться возвращением доверия к врачам и системе здравоохранения в целом.

А пока идут дебаты, миллионы родители вынуждены принимать решение о прививках здесь и сейчас. Парадокс заключается в том, что, не будучи  специалистами в этой области, именно они обречены нести ответственность за любые последствия решений о вакцинации.