издательская группа
Восточно-Сибирская правда

До пациентов должен дойти каждый рубль

Финансово-кредитное государственное учреждение – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области вступил в семнадцатый год своего существования. За прошедшее время он неоднократно подтверждал главную свою миссию: концентрировать денежные потоки и направлять финансовые средства с наибольшей эффективностью. Минуло первое полугодие 2009 года. Выверены все финансовые составляющие, заслушаны отчёты филиалов фонда, сделан углублённый анализ деятельности всех направлений работы. Можно подвести итоги полугодия, сделать прогноз на ближайшее будущее. Об этом идёт разговор с исполнительным директором ГУ ТФОМС граждан Иркутской области кандидатом экономических наук Сергеем Шойко.

– Начнём с финансовой составляющей. Доходная часть бюджета, как и прежде, состоит из трёх основных источников. Дотаций на выполнение территориальных программ ОМС, которые мы получаем из федерального фонда (они получены в полном объёме), – 1 млрд. 624 млн. рублей. Страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, поступающих от администрации области (они тоже получены полностью), – 1 млрд. 341 млн. рублей. Единый социальный налог составляет основу налоговых поступлений в бюджет нашего фонда, поступило 1 млрд. 36 млн. рублей. Замечу: мы недополучили за первое полугодие 345 млн. рублей. Видимо, некоторые организации и учреждения производят выплату заработной платы без отчислений в бюджет ТФОМС. Итоги 9 месяцев дадут нам основание для принятия решения, а именно корректировки бюджета фонда в части ЕСН.

Отмечу, что к нам стабильно поступают средства по национальным проектам, на оплату участковым врачам и медсёстрам, за диспансеризацию детей-сирот, взрослого населения. Скажу больше: есть даже предложение федерального фонда по увеличению объёма выполняемых работ. Средства есть, и они поступят незамедлительно.

Тарифная политика нашего фонда в этом году остаётся благоприятной. Судите сами: мы в этом полугодии дважды повышали тарифы лечебным учреждениям – с 1 марта на 10%, а с 1 мая ещё на 20%. Результат таков: тариф на медикаменты вырос в среднем с 99 до 270 рублей на одного пациента, а на питание – с 49 до 98 рублей на одного застрахованного пациента. Тут лучше всего сравнить динамику повышения по годам. Если в 2007 году за весь год в лечебные учреждения области поступило 5 млрд. 76 млн. рублей, то в 2008 году уже 9 млрд. 41 млн. рублей – почти в раза больше. И сейчас мы стабильно удерживаем темпы минувшего года, уже поступило в лечебные учреждения 4 млрд. 83 млн. рублей.

Конечно, мы не успокаиваемся при виде этих показателей, хотя они и существенны, а постоянно работаем над пополнением бюджета. Взять, например, взаиморасчёт с другими территориями. Если нашим больным была оказана помощь за пределами области на 35 млн. 118 тысяч рублей, то к нам «привезли» пациенты из других областей 63 млн. 167 тысяч рублей, почти на 30 миллионов пополнился бюджет лечебных учреждений за счёт других субъектов РФ.

Как правило, кропотливая и целенаправленная работа даёт неплохой эффект. Это видно хотя бы на примере регрессных исков.

Наши деловые контакты с органами прокуратуры городов и районов области по выявлению причин страховых случаев по вине третьих лиц, когда затраченные средства на лечение можно вернуть за их счёт, привели к такому итогу. За полугодие возвращено 699 млн. рублей. Умножим эту цифру на 2 – и получим к концу года значительное пополнение бюджета.

– А местные муниципалитеты как помогают работе фонда? В частности, в проведении диспансеризации?

– Большинство осознают важность этой работы, но далеко не все. Приходится повторять, что за каждого осмотренного пациента лечебное учреждение получает 1 тысячу 42 рубля. Есть прямой интерес предупреждать страховые случаи. Однако в целом по области план диспансеризации выполнен на 71%. Есть, конечно, такие муниципальные образования, которые «вцепились» в идею диспансеризации, настроили свои коллективы лечебных учреждений на активную работу – у них и показатели стопроцентные. Это Осинский, Аларский, Баяндаевский, Слюдянский районы, город Свирск, можно ещё перечислять… А есть территории, которые и план не выполняют, и не хотят работать, что называется, засучив рукава. Назову Иркутский, Катангский, Качугский, Ольхонский, Зиминский районы, МО г. Усть-Илимск. Последнее в прошлом году работало прекрасно, а в этом значительно хуже. Приходится писать всем письма, напоминать. Приносят заметную пользу и селекторные совещания министерства здравоохранения и социального развития, и жёсткий спрос, который делает заместитель губернатора области Александр Петрович Моисеев…

Мы постоянно ведём разъяснительную работу с населением Иркутской области о целях и задачах работы системы ОМС, страховых компаний, о защите прав застрахованных. Используем все средства массовой информации: районные и областные газеты, радио и телевидение, информационные стенды в лечебных учреждениях и страховых медицинских организациях, информационные, тематические брошюры, анкетирование.

Я говорю об этом подробно, потому что такая всесторонняя работа даёт заметные результаты. Судите сами: количество жалоб населения значительно снизилось. Если за I полугодие 2008 года мы получили 723 жалобы, то за первое полугодие 2009-го – 158. Тем не менее нас даже эта цифра не успокаивает. Мониторинг жалоб продолжается. Он не абстрактный, но адресный: откуда жалоба, почему, её характер. Когда-то у нас по жалобам «лидировал» город Усть-Илимск. Сегодня – иная картина. И всё-таки в ряде районов количество жалоб выше среднеобластного показателя – Усть-Кутский, Нижнеилимский районы. А характер жалоб? По-прежнему люди отмечают несправедливое взимание денежных средств лечебными учреждениями, хотя тарифы, как я сказал, повышаются. Сейчас страховые компании изучают, почему при финансовом насыщении жалобы не прекращаются, в том же Иркутске к примеру. Хотя в целом область ушла из списка «лидеров» по жалобам в РФ.

На втором месте жалобы на плохую организацию работ лечебными учреждениями, отказ в медицинской помощи, в лекарственном обеспечении, на качество медицинской помощи и т.д.

Вот почему наше «зоркое око» – контрольно-ревизионный отдел – постоянно в работе по анализу нецелевого расходования средств: оплата видов помощи вне программы ОМС, оплата расходов помощи, не включённой в тариф, финансирование бюджетных подразделений и т.д.

Хочу отметить, что в первом полугодии фонд увеличил количество экспертиз по качеству медицинской помощи. Для этой важной работы мы привлекаем опытнейших специалистов – к счастью, в области они есть. За их выводами нередко следуют финансовые санкции.

Любая проверка, любая экспертиза – это не самоцель, а возможность обратить внимание на резервы, которые можно и нужно использовать. За полугодие лечебным учреждениям области было предъявлено штрафов от СМО на 32 миллиона 555 тысяч рублей. А главам МО ушли наши письма с просьбой разобраться в причинах ненадлежащего оказания лечения, незаконного взимания денег с пациентов, нецелевого использования средств и т.д.

И ещё о резервах: нецелевое использование составило 13 млн. рублей; средства, недополученные лечебными учреждениями при проведении национального проекта, – 8 млн. 179 тысяч рублей. Добавим к этому упомянутые мной экономические санкции – 32 млн. рублей. Набегает солидная сумма – 341 млн. рублей по системе ОМС за полугодие. Есть над чем работать!

– А сейчас, Сергей Валентинович, я приготовил вам вопросы для ответа на письма, которые получает редакция от своих читателей. То есть осуществим обратную связь читателей с Фондом ОМС.

«Я проживаю в посёлке, и мне хотелось бы прикрепиться к городской поликлинике, так как до неё ехать ближе и удобнее, чем до ЦРБ, но мне отказывают в прикреплении, говорят, что это разные муниципальные образования».

Положением об организации медицинской помощи, утверждённым приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. № 633, определено, что первичная медико-санитарная помощь в муниципальном районе организуется в районных учреждениях здравоохранения (участковых больницах, районных больницах, центральных районных больницах). В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 584 от 4.08.2006 г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» установление зон обслуживания и закрепление (прикрепление) населения за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями является компетенцией органов управления здравоохранением муниципальных образований и должно производиться с соблюдением принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства – с учётом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территории.

Жители районного муниципального образования имеют право получить медицинскую помощь в ином медицинском учреждении, к которому они не прикреплены, в случае экстренных показаний, при отсутствии по месту проживания граждан соответствующего медицинского учреждения, работающего в системе ОМС, при отсутствии (временном или постоянном) в медицинском учреждении, к которому прикреплены, необходимого вида медицинской помощи, входящего в программу ОМС.

«Я – неработающий человек. Постоянная прописка в Новосибирской области. Как мне получить страховой полис ОМС, если выехать из Иркутска нет возможности?»

Вам необходимо обратиться в Исполнительную дирекцию ГУ ТФОМС граждан Иркутской области (г. Иркутск, ул. 3 Июля, 20) с паспортом, трудовой книжкой, написать заявление о содействии в получении полиса ОМС.

Сотрудники ТФОМС отправят ваши документы в ТФОМС Новосибирской области. По почте нам вышлют полис – мы его вручим вам.

«К кому обратиться для возмещения денежных средств, затраченных мною при получении медицинской помощи в стационаре?»

Вам необходимо обратиться в свою страховую компанию, где жалоба должна быть рассмотрена и приняты меры для возврата лечебным учреждением затраченных вами финансовых средств.

«У меня полис ОМС страховой медицинской организации г. Москвы. Могу ли я получать медицинскую помощь в лечебных организациях Иркутской области?»

В статье 53 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» сказано, что страховые полисы ОМС, выданные на территории субъекта Российской Федерации, действуют на территории РФ. Таким образом, медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи вам должны оказать в медицинской организации, работающей в системе ОМС.

«Какую информацию должна предоставить страховая медицинская организация застрахованному гражданину?»

Страховая медицинская организация обязана проинформировать застрахованного гражданина:
– о его правах в соответствии с перечнем законодательных актов в системе ОМС;
– о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации;
– о порядке работы с обращениями, жалобами граждан.

«Какие документы необходимо иметь для получения медицинской помощи?»

Прежде всего, документ, удостоверяющий личность, и страховой медицинский полис. Для лечения детей, не достигших совершеннолетия, необходимо предъявить свидетельство о рождении и страховой медицинский полис ребёнка. При отсутствии свидетельства о рождении – паспорт одного из родителей.

«Что гарантирует страховой медицинский полис?»

Он подтверждает, что в пользу его владельца заключён договор ОМС на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Полис гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС.

«Как поступать при утрате полиса? Могут ли оказать медицинскую помощь без полиса?»

В случае утраты страхового медицинского полиса ОМС застрахованный обязан обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением. Дубликат полиса выдаётся за незначительную дополнительную плату.

Без полиса медпомощь оказывается в экстренных случаях. Застрахованный, не имеющий возможности предъявить свой полис, предъявляет паспорт и указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС – там обязаны подтвердить медицинской организации факт страхования.

«Где должен получать страховой полис пенсионер – по месту жительства или по месту работы?»

Работающий пенсионер получает полис по месту своей работы, это однозначно.

«Кто осуществляет вневедомственный контроль за качеством медицинской помощи?»

Страховая медицинская организация, Территориальный фонд – они осуществляют контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам в соответствии с Программой ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании им амбулаторно-поликлинической помощи.

– Спасибо за беседу и ответы на вопросы.

Подготовил Виталий ВИНОГРАДОВ

Читайте также

Подпишитесь на свежие новости

Мнение
Проекты и партнеры
  все
Свежий номер