издательская группа
Восточно-Сибирская правда

ОМС в вопросах и ответах

  • Записал: Виталий ВИНОГРАДОВ

В этом году Территориальному фонду обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области исполнилось 20 лет. За это время страховая медицина доказала свою жизнеспособность, умение вовремя прийти на помощь больному. При этом с каждым годом совершенствуются методы взаимодействия между лечебными учреждениями, страховыми организациями и главным субъектом – больным. На вопросы читаталей «ВСП» отвечает директор Территориального фонда ОМС граждан Иркутской области Сергей Шойко.

– Каков порядок оказания медицинской помощи иногородним гражданам в медицинских организациях Иркутской области и на какую помощь может рассчитывать житель области за её пределами?

– В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис ОМС действителен на территории всей Российской Федерации. Если страховой случай наступил за пределами территории постоянного проживания гражданина, где ему был выдан полис ОМС, то Программа госгарантий в этом случае предусматривает, что одинаковые виды медицинской помощи будут предоставлены застрахованному на любой территории Российской Федерации.

При обращении в медицинскую организацию требуется, чтобы застрахованное лицо предъявило полис ОМС. За исключением, конечно, экстренных случаев.

– Когда иностранные граждане имеют право на обязательное медицинское страхование и получение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования?

– К застрахованным лицам в сфере ОМС относятся только постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане либо лица без гражданства. Эти иностранные граждане могут обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию за получением полиса ОМС. Иностранные граждане, временно пребывающие на территории Российской Федерации, а также иностранные граждане, являющиеся высококвалифицированными специалистами, и члены их семьи обязательному медицинскому страхованию не подлежат, хотя скорая медицинская помощь в государственных муниципальных учреждениях здравоохранения таким гражданам оказывается бесплатно. А плановая медицинская помощь оказывается либо по добровольному медицинскому страхованию, либо на основании платных услуг.

– Какой объём медицинской помощи может получить бесплатно ребёнок с иногородним полисом в поликлинике?

– Детям оказывается бесплатная медицинская помощь в том же объёме, как и взрослым, она прописана в базовой программе и Программе госгарантий для граждан Российской Федерации.

– Можно ли вернуть денежные средства, затраченные на приобретение лекарственных средств во время стационарного лечения?

– Вообще-то в последнее время к нам не поступают жалобы такого характера, но, видимо, граждане хотят лучше знать свои права…

Поясняю. При лечении в стационаре стандартом предусмотрены все бесплатные препараты, которые необходимы для выполнения этого стандарта. И если препараты входят в перечень для бесплатного лечения, значит, они есть в Программе госгарантий. Если по указанию врача будет назначаться какой-то препарат, не указанный в перечне, то врачебная комиссия вправе принять такое решение. Это тоже будет законным.

В случае приобретения самим больным лекарственных средств во время лечения в стационаре ему необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию с этим вопросом, приложить копии чеков, подтверждающих факт приобретения лекарств, их стоимость.

А страховая медицинская организация в этом случае обязательно назначит экспертизу, по результатам которой при выявленных нарушениях к медицинской организации будут применены финансовые санкции, а больному возвращены средства, затраченные им на лечение.

– В каких случаях врачу не требуется разрешение пациента и его родственников на медицинское вмешательство?

– По законодательству при обращении в стационар или поликлинику больной заполняет соответствующую графу… И всё-таки вопрос правомерен. Законодательством предусмотрено: если необходимо вмешательство по экстренным показаниям, согласие больного не требуется. Это относится и к лицам, представляющим опасность для окружающих, и к лицам, страдающим тяжёлыми психическими расстройствами, а также к лицам, совершившим общественно опасные деяния – при проведении судебно-медицинской экспертизы.

– Можно ли гражданину оформить полис ОМС не по основному, а по дополнительному месту работы?

– В связи с изменениями в нормативном законодательстве с 2011 года при страховании граждан эта графа с указанием места работы не заполняется, а раньше была. Поэтому сейчас при оформлении полиса ОМС застрахованному лицу нет необходимости указывать место работы.

– Обязан ли принять моего несовершеннолетнего ребёнка другой участковый врач либо заведующий, если свой участок в момент обращения не работает – доктор ушёл в отпуск?

– Конечно, обязан! Хотя врачи уходят в отпуска или сами болеют, однако в каждом лечебном учреждении есть взаимозаменяемость, поэтому плановая медицинская помощь будет оказана в лечебном учреждении по месту обращения с ребёнком.

– Для устройства на работу мне необходимо пройти медицинский осмотр в поликлинике по месту жительства. В регистратуре поликлиники мне сказали, что этот медицинский осмотр платный. Правомерно ли это?

– Совершенно правильно! Законодательство Минздравсоцразвития говорит: оплата осуществляется за счёт средств организации работодателя. А за счёт средств ОМС осмотр не предусмотрен.

– Я уволился из органов МВД МЧС на пенсию. Где и как мне получить полис ОМС?

– Для получения полиса необходимо обратиться в любую страховую медицинскую организацию, которая осуществляет работу в Иркутской области. Потому что со всеми страховыми компаниями, осуществляющими деятельность в нашей области, мы заключаем договоры, проверяем наличие в штате специалистов высокой квалификации, чтобы компании могли полноценно защищать права застрахованных граждан. А чтобы выбрать «свою» компанию, можно обратиться на наш сайт, где есть перечень медицинских организаций, с которыми у нас есть упомянутые договоры.

– Я потеряла полис обязательного медицинского страхования. Как мне его восстановить и как долго это будет длиться?

– Застрахованному необходимо обратиться в свою страховую организацию: ему будет выдан дубликат, а на время оформления дубликата – временное свидетельство, которое действительно до получения полиса, но не более чем 30 рабочих дней.

– Федеральными законами «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусмотрено, что каждый гражданин имеет право выбрать любое медицинское учреждение и любого лечащего врача. Нужно ли в этом случае прикрепляться к медицинскому учреждению, как того требуют врачи?

– Выбор медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и прикрепление к медицинской организации – это, по сути, одно и то же. Перечень документов, которые должны быть представлены гражданином, прописаны в законодательстве, – паспорт, полис ОМС, СНИЛС. Его прикрепят там, куда он обратился.

– Где можно узнать список медицинских учреждений (государственных и частных), работающих с гражданами, застрахованными по ОМС? Каковы максимальные сроки, которые мне надо ждать то или иное обследование, и где про это можно узнать? Если эти сроки превысят нормы, какими должны быть мои действия?

– Прежде всего, в страховой медицинской организации, в которой заявитель застрахован по ОМС, есть перечень медицинских организаций. Он определён и в Территориальной программе, которая утверждается каждый год в Иркутской области. Эту информацию можно получить на сайте фонда, на информационных стендах медицинских организаций и из других информационных источников, например «Консультант-плюс».

В Территориальной программе определены также максимальные сроки ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. В случае нарушения сроков ожидания вы вправе обратиться в страховую медицинскую организацию, где вы застрахованы по ОМС.

Читайте также

Подпишитесь на свежие новости

Мнение
Проекты и партнеры
  все
Свежий номер
Важное
Adblock
detector